Mức hưởng BHYT với trường hợp tự đi KCB và có chi phí cho 01 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở

Mức hưởng BHYT với trường hợp tự đi KCB và có chi phí cho 01 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (Hình từ internet)

Mức hưởng BHYT với trường hợp tự đi KCB và có chi phí cho 01 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở

Bộ Y tế ban hành Công văn 647/BYT-BH năm 2025 mức hưởng BHYT với trường hợp tự đi KCB và có chi phí cho 01 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Bộ Y tế nhận được công văn của một số Sở Y tế, cơ sở khám chữa bệnh (KCB) ý kiến về mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi tự đi KCB không đúng nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh và có chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Bộ Y tế có ý kiến như sau:

- Về mức hưởng BHYT khi chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở

+ Khoản 4 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế 2014 đã được sửa đổi, bổ sung tại Luật 51/2024/QH15 (Luật BHYT) quy định “Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này”.

Như vậy, người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật BHYT thì được áp dụng toàn bộ các quy định về mức hưởng tại khoản 1 Điều 22 Luật BHYT, trong đó có quy định mức hưởng là “100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định”.

- Khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT được sửa đổi bổ sung bởi Nghị định 75/2023/NĐ-CP và Nghị định 02/2025/NĐ-CP chỉ quy định cụ thể mức chi phí cho một lần KCB để được hưởng mức hưởng 100% theo quy định điểm b khoản 1 Điều 22 Luật BHYT là 15% mức lương cơ sở.

Như vậy, đề nghị thực hiện theo đúng quy định tại khoản 4 Điều 22 đã dẫn chiếu mức hưởng tại khoản 1 Điều 22 Luật BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.

- Về mức hưởng BHYT khi chi phí cho một lần KCB bằng hoặc lớn hơn 15% mức lương cơ sở

Trường hợp chi phí KCB BHYT cho một lần KCB bằng hoặc lớn hơn 15% mức lương cơ sở, mức hưởng của người tham gia BHYT thực hiện theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT, trừ điểm b khoản 1 Điều 22 Luật BHYT.

Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế

Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi Luật Bảo hiểm xã hội 2014 và Luật Bảo hiểm 2024 có quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi KCB theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

+ 100% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế 2008. Chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho KCB của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

+ 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn mức do Chính phủ quy định;

+ 100% chi phí KCB tại cơ sở KCB thuộc cấp KCB ban đầu, bao gồm: trạm y tế; cơ sở KCB y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động KCB được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; cơ sở KCB thuộc cấp KCB ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định.100% chi phí KCB ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;

+ 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm của những lần đi KCB theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;

+ 95% chi phí KCB đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3, điểm a và điểm g khoản 4 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế 2008;

+ 80% chi phí KCB đối với đối tượng khác.

- Người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

- Người đăng ký KCB bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu và cấp cơ bản khi KCB không đúng nơi đăng ký KCB bảo hiểm y tế ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú thì được KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới và được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thủ tục, trường hợp lưu trú được KCB bảo hiểm y tế quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

- Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật Bảo hiểm y tế 2008, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 như sau:

+ 100% mức hưởng khi KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

+ 100% mức hưởng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu;

+ 100% mức hưởng khi KCB tại cơ sở KCB cấp ban đầu;

+ 100% mức hưởng khi KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản;

+ 100% mức hưởng khi KCB tại cơ sở KCB cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

+ Từ 50% đến 100% mức hưởng khi KCB ngoại trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008;

+ 40% mức hưởng khi KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ và h khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008;

+ 50% mức hưởng khi KCB ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi KCB nội trú trong trường hợp KCB tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

- Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào trong trường hợp cấp cứu.

- Chính phủ quy định chi tiết mức hưởng đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế 2008; quy định mức hưởng đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng dịch vụ KCB theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

Nguyễn Tùng Lâm

4