03 Điểm mới về chuyển tuyến BHYT áp dụng từ 01/7/2025

03 Điểm mới về chuyển tuyến BHYT áp dụng từ 01/7/2025 (Hình từ internet)

Ngày 27/11/2024, Quốc hội đã biểu quyết thông qua Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, trong đó có một số điểm mới đáng chú ý.

1. Bổ sung quy định về chuyển tuyến bảo hiểm y tế

Theo khoản 22 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định về chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau: 

(1) Việc chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện theo yêu cầu chuyên môn và khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(2) Bộ trưởng Bộ Y tế quy định việc chuyển người bệnh về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu để điều trị, quản lý, theo dõi đối với các bệnh mạn tính, bao gồm cả việc sử dụng thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế đã được kê đơn, chỉ định theo năng lực chuyên môn của cơ sở nơi điều trị, quản lý, theo dõi bệnh mạn tính; quy định chi tiết khoản (1), trừ trường hợp quy định tại khoản (3).

(3) Bộ trưởng Bộ Công an, Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định việc chuyển người bệnh thuộc thẩm quyền quản lý giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền quản lý.

Hiện hành, Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về chuyển tuyến điều trị trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Như vậy, theo quy định mới, đã quy định rõ hơn về chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó, Luật sửa đổi bổ sung quy định về chuyển người bệnh về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu để điều trị, quản lý, theo dõi đối với các bệnh mạn tính.

2. Thay đổi cơ quan thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung tại khoản 25 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau: 

- Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp với người có thẻ bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

+ Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

+ Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008;

+ Trường hợp đặc biệt khác do Chính phủ quy định.

- (*) Trường hợp tại thời điểm người bệnh được chỉ định sử dụng thuốc, thiết bị y tế hoặc dịch vụ cận lâm sàng thuộc phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế nhưng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có sẵn và không thể thay thế bằng thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ cận lâm sàng khác, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được nhận thuốc, thiết bị y tế điều chuyển từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác để điều trị cho người bệnh, được chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở khác đủ điều kiện để thực hiện dịch vụ cận lâm sàng.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nơi nhận thuốc, thiết bị y tế, chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm tổng hợp các chi phí thuốc, thiết bị y tế hoặc dịch vụ cận lâm sàng này và thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.

- Chính phủ quy định các nội dung sau đây:

+ Điều kiện, thẩm quyền quyết định trường hợp được nhận thuốc, thiết bị y tế điều chuyển từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác để điều trị cho người bệnh và việc thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế được điều chuyển quy định tại khoản (*);

+ Quản lý, sử dụng kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định và thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008;

+ Việc thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phù hợp với đối tượng thuộc lực lượng vũ trang nhân dân và Nhân dân ở khu vực biên giới, biển đảo, thôn, xã đặc biệt khó khăn để bảo đảm chính sách quốc phòng, an ninh.

Như vậy, theo quy định mới, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hiện hành, cơ quan thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là tổ chức bảo hiểm y tế.

3. Thêm trường hợp người bệnh được thanh toán phí vận chuyển

Bổ sung thêm nhiều trường hợp được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển, cụ thể tại điểm b khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung tại khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định:

b) Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 27 của Luật này;

Như vậy, theo quy định mới, các trường hợp dưới đây đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh được thanh toán chi phí vận chuyển gồm:

- Sĩ quan quân đội nhân dân, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

- Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam;

- Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài;

- Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế;

- Dân quân thường trực;

- Người có công với cách mạng theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; cựu chiến binh;

- Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Thân nhân của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan; người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng mà thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội;

63