Quy trình tiếp nhận và giải quyết hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí BHYT tại TPHCM

Quy trình tiếp nhận và giải quyết hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí BHYT (Hình từ internet)

Quy trình tiếp nhận và giải quyết hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí BHYT

Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh ban hành Thông báo 1913/TB-BHXH năm 2025 điều chỉnh Quy trình theo cơ chế một cửa.

Trong đó, quy trình giao nhận hồ sơ theo cơ chế một cửa đính kèm theo Thông báo 913/TB-BHXH năm 2025 có quy định cụ thể về quy trình tiếp nhận và giải quyết hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí BHYT như sau:

(1) Mục đích:

- Tiếp nhận và trả kết quả Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT/Cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

(2) Phạm vi điều chỉnh:

- Điều chỉnh Bộ phận Thanh toán trực tiếp phòng Giám định BHYT 2 thành Bộ phận Thanh toán trực tiếp phòng BHYT 1;

- Cập nhật các nội dung Quy trình mới được ban hành kèm Quyết định 1003/QĐ-BHXH ngày 16/7/2024.

- Bãi bỏ Quy trình giải quyết cấp giấy xác nhận miễn đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT (quy trình và PGN 502…). Lý do đã gộp nội dung quy trình và Phiếu giao nhận 502 vào Quy trình và PGN 50...

- Bổ sung Bước Theo dõi, xử lý hồ sơ tồn, chi phí không có người nhận trong năm tài chính;

(3) Thành phần hồ sơ:

- Đối với việc thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT:

+ Thẻ BHYT và một trong các giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ (bản sao có chứng thực hoặc bản sao, chụp kèm bản chính để đối chiếu trong trường hợp nộp trực tiếp):

++ Trong trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh (thẻ căn cước công dân/thẻ căn cước, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân, Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác); Giấy khai sinh, Giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT.

++ Trường hợp sử dụng ứng dụng VSSID và VneID: Xuất trình hình ảnh, thông tin thẻ BHYT trong ứng dụng VSSID/VneID); (Trường hợp Cấp giấy MĐCT và thanh toán chênh lệch đồng chi trả phát sinh: Thẻ BHYT có thể hiện “thời điểm đủ 5 năm liên tục: từ … đến thời điểm phát sinh chi phí KCB BHYT). Hình ảnh, thông tin thẻ CCCD trong ứng dụng VneID đối với trường hợp tài khoản đã được định danh điện tử mức độ 2.

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh, bảng kê chi tiết tiền viện phí của lần KCB đề nghị thanh toán (bản sao có chứng thực hoặc bản sao, chụp có kèm bản chính để đối chiếu trong trường hợp nộp trực tiếp).

+ Các hóa đơn, biên lai thu viện phí và các chứng từ liên quan khác (Bản chính trong trường hợp nộp trực tiếp hoặc nộp hồ sơ nộp qua dịch vụ bưu chính công ích. Trường hợp nộp qua hình thức trực tuyến là bản sao, bản chụp thì khi nhận kết quả phải xuất trình bản chính).

*Lưu ý: Theo Quy định tại Nghị Định 123/2020/NĐ-CP, các doanh nghiệp, tổ chức kinh tế, hộ kinh doanh, cá nhân kinh doanh đều phải áp dụng hoá đơn điện tử ngày 01/07/2022. Do vậy, hoá đơn người hưởng nộp cho cơ quan BHXH sẽ được in ra từ phần mềm kế toán của các cơ sở Khám, chữa bệnh.

- Trường hợp đề nghị cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm (có hoặc không kèm theo việc thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT): Hồ sơ tương tự như khoản 1 Đối với việc thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT.

(4) Hình thức nộp hồ sơ:

- Nộp hồ sơ trực tuyến hoặc trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích.

- Nhận kết quả:

+ Đối với kết quả là văn bản: thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH.

+ Đối với kết quả là tiền thanh toán chi phí KCB: nhận theo phương thức đã đăng ký (chuyển khoản hoặc nhận tiền mặt tại Phòng/bộ phận Tài chính - Kế toán của cơ quan BHXH).

++ Người hưởng chế độ trực tiếp nhận: Cung cấp giấy hẹn và xuất trình thẻ căn cước công dân/thẻ căn cước hoặc Căn cước điện tử (thông qua việc truy cập vào tài khoản định danh điện tử mức độ 02 của công dân.

++Trường hợp nhận thay, người hưởng đã chết không làm thủ tục uỷ quyền hoặc thừa kế di sản, người nhận thay thuộc các trường hợp sau:

+++ Nếu là thân nhân là người thừa kế theo Luật dân sự hoặc người giám hộ: Cung cấp giấy hẹn và xuất trình thẻ căn cước công dân/thẻ căn cước hoặc Căn cước điện tử hoặc Chứng minh nhân dân còn giá trị sử dụng; cung cấp giấy tờ chứng minh mối quan hệ là thân nhân/người giám hộ đương nhiên của người hưởng BHYT (bản sao hoặc bản chụp kèm bản chính để đối chiếu Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh hoặc Giấy đăng ký kết hôn...).

Trong trường hợp không có người giám hộ đương nhiên theo quy định của pháp luật thì cung cấp giấy hẹn; xuất trình thẻ căn cước công dân/thẻ căn cước hoặc Căn cước điện tử; cung cấp quyết định công nhận việc giám hộ của cấp có thẩm quyền (bản sao hợp lệ hoặc bản chụp kèm bản chính để đối chiếu).

+++ Nếu không thuộc các trường hợp nêu trên: cung cấp Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; thẻ căn cước công dân/thẻ căn cước hoặc Căn cước điện tử; Giấy ủy quyền (Mẫu số 13-HSB).

(5) Thời hạn trả kết quả:

- Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ, tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể sau đây:

+ Hồ sơ giám định tại 01 bệnh viện nội tỉnh: thời hạn 16 ngày làm việc.

+ Hồ sơ giám định tại 02 bệnh viện nội tỉnh: thời hạn 21 ngày làm việc.

+ Hồ sơ giám định từ 03 bệnh viện nội tỉnh trở lên, hồ sơ tại các bệnh viện, hồ sơ tại các bệnh viện không ký hợp đồng khám chữa bệnh với BHXH Thành phố cần xác nhận tình trạng nhập viện (có hoặc không có tình trạng cấp cứu khi nhập viện), cần giám định chi tiết về thuốc, VTYT, DVKT: thời hạn 26 ngày làm việc.

+ Hồ sơ giám định ngoài tỉnh: thời hạn tối đa là 40 ngày làm việc.

Trong đó:

+ Văn phòng Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả giải quyết thủ tục hành chính (gọi tắt là Bộ phận TN&TKQTTHC), thời hạn 01 ngày làm việc

+ Phòng giám định bảo hiểm y tế (gọi tắt là Phòng GĐ BHYT), thời hạn tùy thuộc vào từng trường hợp: có thể là 12, 17, 22 hoặc 36 ngày làm việc.

+ Phòng kế hoạch tài chín (gọi tắt là Phòng KHTC), thời hạn 01 ngày làm việc.

+ Phòng TST, thời hạn 01 ngày làm việc (không tính trong tổng quy trình, thực hiện đồng thời).

+ Văn phòng (Bộ phận TN&TKQTTHC/Bộ phận Quản lý hồ sơ), thời hạn

01 ngày làm việc.

(6) Sơ đồ:

(7) Quy trình chi tiết:

Văn phòng (Bộ phận TN&TKQTTHC), thời hạn 01 ngày làm việc.

- Tiếp nhận hồ sơ từ khách hàng; kiểm tra hồ sơ về số lượng, thủ tục và tính hợp pháp của hồ sơ.

- Truy cập vào hệ thống TST kiểm tra giá trị thẻ BHYT; Đối với trường hợp có cấp giấy miễn cùng chi trả thanh toán chênh lệch đồng chi trả thì kiểm tra và xác nhận “Thời điểm đủ 5 năm liên tục”. Trường hợp Thời điểm 5 năm liên tục chưa đủ điều kiện, Trả hồ sơ không hợp lệ, lập Phiếu Yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Mẫu số 02), ghi rõ nội dung, số điện thoại liên hệ, ký tên, trả hồ sơ cho Người tham gia BHYT.

- Nếu thông tin xác thực danh tính và thông tin hồ sơ chính xác, đầy đủ thì thực hiện số hóa hồ sơ theo quy định, đồng thời quét (scan) hình ảnh thẻ Căn cước hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu, thực hiện ký số và đính kèm tập tin hình ảnh này vào Phần mềm tiếp nhận và quản lý hồ sơ (gọi tắt là Phần mềm TNHS).

Lập 02 bản Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả (Mẫu số 01) để gửi 01 bản cho người tham gia BHYT và 01 bản kèm hồ sơ giấy chuyển cho Phòng/Bộ phận nghiệp vụ (Đối với hồ sơ nộp qua bưu chính thì lập 01 bản Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả để chuyển cho Phòng/BP nghiệp vụ giải quyết (cùng hồ sơ giấy đã tiếp nhận); Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ thì lập Phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ (Mẫu số 02) trả hồ sơ cho cá nhân.

- Thực hiện bấm “Chuyển Giám Định” trong phần Chi tiết hồ sơ tại Mục [Hồ sơ đang thụ lý] để chuyển thông tin hồ sơ, chứng từ đính kèm (đã được ký số) lên Hệ thống Giám định BHYT (Bước 1.1).

- Truy cập vào hệ thống Giám định BHYT, mục [Danh sách hồ sơ thanh toán trực tiếp (gọi tắt là TTTT) từ một cửa] để tiếp nhận thông tin hồ sơ (gồm các trường thông tin sau: đơn vị tiếp nhận, ngày nhận/ngày trả, số hồ sơ, số sổ, tên người hưởng, số lượng bệnh viện đề nghị giám định, chứng từ ký số) được chuyển đến trên hệ thống phần mềm TNHS từ Văn phòng (Bộ phận TNTKQ TTHC). Thực hiện tạo mới hồ sơ, bổ sung đầy đủ các thông tin hồ sơ đã tiếp nhận từ một cửa.

- Thực hiện bấm xử lý hồ sơ để chuyển hồ sơ trên phần mềm TNHS, đồng thời lập Biên bản giao nhận (2 bản) theo Mẫu số 05 cho Phòng KHTC (cùng hồ sơ giấy đã tiếp nhận).

- Chuyển hồ sơ kèm Biên bản giao nhận (02 bản, mỗi bên giữ một bản) cho Phòng KHTC, đồng thời chuyển bản mềm (PDF) (Bước 1.2).

- Xác nhận chuyển hồ sơ trên phần mềm TNHS cho phòng Giám định BHYT.

*Lưu ý:

- Trường hợp sử dụng ứng dụng VneID thì thực hiện theo văn bản 2048/BHXH-VP ngày 05/7/2023 của BHXH Việt Nam về việc sử dụng thông tin, giấy tờ tích hợp trên VNeID trong tiếp nhận hồ sơ, trả kết quả giải quyết TTHC.

- Đối với hồ sơ trả lại để điều chỉnh, bổ sung thì ghi rõ lý do cụ thể hồ sơ cần điều chỉnh, bổ sung và thông báo cho khách hàng nội dung điều chỉnh, bổ sung.

- Phải nhập đầy đủ các nội dung trên Giấy tiếp nhận và hẹn trả kết quả TTHC, đặc biệt phải ghi rõ lý do chưa hưởng chế độ BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh.

Phòng giám định BHYT 1, thời hạn tùy thuộc vào từng trường hợp: có thể là 10, 15, 20 hoặc 34 ngày làm việc.

- Bộ phận Chuyên trách TTTT, Phòng GĐ1, thời hạn 03 ngày làm việc.

+ Truy cập vào phần mềm Giám định nhận hồ sơ do bộ phận TN&TKQTTHC chuyển sang.

+ Phân công hồ sơ (nếu có) cho Giám định viên theo chuyên quản hoặc theo phân công của lãnh đạo phụ trách.

*Lưu ý: Bộ phận chuyên trách TTTT có trách nhiệm theo dõi và đôn đốc Giám định viên giải quyết hồ sơ đúng hạn quy định theo thông tin hồ sơ được chuyển đến hệ thống Giám định BHYT từ phần mềm TNHS.

+ Soạn văn bản kèm hồ sơ gửi các tỉnh thành khác để yêu cầu thực hiện giám định (nếu KCB tại cơ sở y tế ở tỉnh thành khác) (Mẫu 07/BHYT).

- Giám định viên (phòng giám định 1 và 2), thời hạn tùy từng trường hợp: có thể 08, 13, 18, 32 ngày làm việc.

+ Truy cập vào hệ thống Giám định BHYT, tiếp nhận hồ sơ từ Hệ thống giám định, đối chiếu với hồ sơ bệnh án lưu tại cơ sở KCB (Thực hiện theo Phụ lục -Hướng dẫn sử dụng chức năng quản lý hồ sơ thanh toán trực tiếp).

+ Phân tích chi phí KCB theo quy định hiện hành (Phụ lục 02 - Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT); đề xuất thanh toán; ký tên xác nhận;

+ Chuyển Phụ lục 02 - Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lên Hệ thống giám định BHYT.

- Bộ phận Chuyên trách TTTT, Phòng GĐ1, thời hạn 03 ngày làm việc.

+ Nhận, in Phụ lục 02 - Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên Hệ thống giám định BHYT và các biên bản giám định từ các tỉnh chuyển về, kiểm tra kết quả phân tích chi phí KCB.

+ Lập Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (Mẫu C78-HD - Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT), đối chiếu số tiền bằng số và bằng chữ, ký xác nhận, trình lãnh đạo Phòng Giám định BHYT ký.

+ Chuyển hồ sơ kết quả thanh toán (Phục lục 02, Mẫu C78-HD) cho Phòng KHTC. (Bước 2.1)

+ Đối với trường hợp đề nghị cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm phòng GĐ BHYT (Bộ phận chuyên trách TTTT) lập danh sách chuyển phòng Thu, Sổ Thẻ cấp Giấy chứng nhận. (Bước 2.2).

*Lưu ý: Phòng GĐ BHYT phải trả hồ sơ giám định trước thời gian hẹn trả kết quả trên Giấy tiếp nhận và hẹn trả kết quả là 02 ngày làm việc; nếu trễ hạn, GĐV xử lý hồ sơ có trách nhiệm chủ động liên lạc với người hưởng theo số điện thoại ghi trên PGN để nói rõ lý do sai hẹn và thông báo cụ thể ngày trả kết quả tiếp theo, đồng thời trong ngày, thực hiện tạo thư xin lỗi (trên phần mềm TNHS) gửi đến địa chỉ người hưởng nêu rõ lý do và hẹn lại ngày trả kết quả.

Phòng Thu - Sổ thẻ đối với trường hợp có cấp giấy không cùng chi trả trong năm (thời hạn 01 ngày làm việc, không tính thời gian vào tổng quy trình, thực hiện đồng thời với các bước tại P. GĐ BHYT):

- Kiểm tra, đối chiếu thời điểm đủ 05 năm liên tục với danh sách đề nghị cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” từ Phòng GĐ BHYT. Nếu đủ điều kiện, thực hiện in “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”. Nếu không đủ điều kiện cấp giấy thì phòng Thu, Sổ Thẻ thông báo ngay cho phòng KHTC tạm dừng chi trả và chuyển trả toàn bộ hồ sơ cho Văn phòng (Bộ phận TNTKQ TTHC) kèm phiếu trả lỗi (theo Mẫu số 02 trên phần mềm TNHS).

- Bàn giao bản giấy “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” cho Văn phòng (Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả TTHC) theo biên bản giao nhận.

Phòng Kế hoạch tài chính (thời hạn 02 ngày làm việc):

- Tiếp nhận hồ sơ chứng từ (bản chính hoặc bản sao nếu nộp qua hình thức điện tử) từ Văn phòng (Bộ phận TNTKQ TTHC); Kiểm tra chứng từ, hoá đơn chuyển đổi theo qui định hiện hành trong hồ sơ thanh toán (tại Bước 1.2 trước đó theo sơ đồ).

- Tiếp nhận hồ sơ kết quả thanh toán (Phụ lục 02, Mẫu C78-HD) từ phòng GĐ BHYT chuyển đến. Kiểm tra, đối chiếu với kết quả thanh toán (Phụ lục 02, Mẫu C78-HD) với hồ sơ chứng từ do Văn phòng chuyển đến.

- Trình Lãnh đạo phòng kiểm tra, ký duyệt hồ sơ.

- Trình Giám đốc hoặc Phó Giám đốc ký duyệt.

- Đối với trường hợp có chi phí đề nghị thanh toán: P.KHTC chuyển tiền theo phương thức đã đăng ký khi nộp hồ sơ.

- Trường hợp không được thanh toán (Hồ sơ không đồng): Kết quả giám định tại Mẫu C78 - HD (bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT)- cột 8 (số tiền chi trả từ quỹ BHYT) bằng 0 đồng (hồ sơ không phải thanh toán cho người hưởng), kế toán (kế toán hạch toán phải trả chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp lập danh sách trình Lãnh đạo phòng phê duyệt chuyển Danh sách, kèm toàn bộ hồ sơ gốc bàn giao về Văn phòng (Bộ phận TN & TKQTTHC) để bộ phận này trả cho người hưởng theo hình thức và địa chỉ người hưởng đã đăng ký.

- Bộ phận chi trả (Phòng KHTC) thực hiện:

+ Trả cho khách hàng chi phí Khám chữa bệnh được thanh toán. Trường hợp người hưởng nộp hồ sơ qua giao dịch điện tử, thì Kế toán tiền mặt căn cứ vào số điện thoại ghi trên Phiếu giao nhận hồ sơ liên hệ với người hưởng để đến nhận chi phí KCB trực tiếp kịp thời. Đồng thời tiếp nhận lại và lưu cùng hồ sơ các hóa đơn, biên lai thu viện phí và các chứng từ liên quan khác (bản chính) do trước đó chỉ nộp bản sao, chụp.

+ Hàng tháng đối chiếu với hồ sơ tồn chưa nhận, lập biên bản, liên hệ đôn đốc người hưởng (theo số liên lạc ghi trên Giấy TNTKQ) làm thủ tục nhận tiền.

+ Ngày 31/12 hàng năm, xác định hồ sơ thực tế tồn tại Bộ phận chi tiền mặt chưa chi trả cho người hưởng và lập biên bản kiểm kê hồ sơ tồn và bàn giao về Văn phòng (Bộ phận Quản lý hồ sơ) để lưu trữ; Tiếp nhận đơn đề nghị nhận lại tiền của người hưởng đối với hồ sơ tồn năm trước, lập phiếu đề nghị Văn phòng (Bộ phận Quản lý hồ sơ) trả toàn hồ sơ cho Phòng KHTC để chi trả cho người hưởng khi có nhu cầu nhận hồ sơ trong những năm tiếp theo.

- Truy cập vào hệ thống phần mềm TNHS bấm xác nhận chuyển hồ sơ trên phần mềm TNHS.

- Một số lưu ý trong xử lý hồ sơ, theo dõi công nợ: Ngày 31/12 hàng năm, kế toán tổng hợp mảng KCB TT (theo dõi công nợ) thực hiện:

+ Phối hợp cùng kế toán thanh toán tiền mặt cùng đối chiếu hồ sơ thực tế tồn tại bộ phận tiền mặt và số liệu còn phải thanh toán phát sinh trong năm trên tài khoản phải trả cho người hưởng KCB trực tiếp. Kế toán thanh toán tiền mặt lập biên bản kiểm kê hồ sơ tồn tại Văn phòng BHXH Thành phố; riêng đối với hồ sơ tồn từ 12 tháng trở lên lập biên bản bản giao gửi về Văn phòng (Bộ phận QLHS) để lưu trữ, quản lý.

+ Tiếp nhận kinh phí KCB trực tiếp chưa thanh toán cho người hưởng do BHXH quận huyện chuyển đến (tiền tồn, do hồ sơ tồn từ 12 tháng trở lên chưa chi trả cho người hưởng) có đính kèm danh sách chi tiết hồ sơ tồn.

Văn phòng (thời hạn 01 ngày làm việc):

- Bộ phận TNTKQ TTHC:

+Tiếp nhận lại bản giấy “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” từ phòng Thu sổ thẻ để trả cho người hưởng theo hình thức đã đăng ký.

+ Tiếp nhận hồ sơ không đồng (hồ sơ không được thanh toán) từ Phòng KHTC (có biên bản giao nhận), trả hồ sơ cho khách hàng theo hình thức đã đăng ký; Xác nhận mục [Hồ sơ đã xử lý xong] trên phần mềm TNHS 3.0, lưu trữ theo quy định.

- Bộ phận Quản lý hồ sơ: Ngày 31/12 hàng năm, tiếp nhận hồ sơ tồn từ Phòng KHTC (bộ phận chi trả), thời hạn 1 ngày làm việc. Phối hợp với phòng KHTC (bộ phận chi trả) trả hồ sơ khi cá nhân có nhu cầu nhận hồ sơ những năm tiếp theo.

*Lưu ý: Cá nhân (người hưởng) tự trả phí đối với hình thức trả kết quả là “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” hoặc hồ sơ không đồng (không được thanh toán) qua dịch vụ bưu chính.

Nguyễn Tùng Lâm

39